Há cerca de 15 dias, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que é ilegal que planos de saúde cobrem coparticipação, em forma de percentual, de pacientes que optarem pela internação domiciliar – também conhecida pelo seu termo em inglês, home care -, como alternativa à internação hospitalar, excluindo internações relacionados à saúde mental.
A decisão do STJ teve origem em um processo movido por uma beneficiária de um plano de saúde e sua filha contra a operadora. As duas mulheres entraram com um pedido de danos morais contra a operadora depois que a companhia se recusou a oferecer a cobertura ao tratamento da beneficiária nos moldes do home care.
As recomendações médicas para a paciente eram de acompanhamento em tempo integral no domicílio, tendo em vista as características da doença e os cuidados necessários. No entanto, o plano alegou que a beneficiária não atendia aos critérios para a prestação do serviço e, por isso, para ter acesso à internação domiciliar, precisaria pagar um percentual de coparticipação que poderia chegar até a 50% das despesas.
Planos de saúde podem cobrar coparticipação?
O artigo 1° da Lei 9.656/1998 autoriza as operadoras de planos de saúde a cobrarem coparticipação dos beneficiários em despesas médicas específicas, desde que todas as possibilidades de cobrança estejam descritas, de forma clara, nos contratos.
Nancy Andrighi, relatora do processo no STJ, ressalta que a coparticipação é legal – seja a cobrança feita por um percentual ou um valor fixo – desde que os valores cobrados não impeçam os pacientes de terem acesso ao tratamento médico recomendado.
No entanto, com base nos artigos 2° e 4° da Resolução 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), a cobrança de coparticipação, nos casos de internação, só é permitida se for feita por um valor prefixado já previsto no contrato. Ou seja: o valor da coparticipação para internações não pode sofrer indexação – ficar mais caro. Por isso mesmo, a resolução também veda a cobrança em forma de percentual.
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Cobrança de coparticipação em home care
Nycolle Soares, advogada especialista em direito médico e proteção jurídica aplicada à saúde, explica que a decisão do STJ sobre o home care ocorreu justamente porque o plano de saúde não pode exigir a cobrança de coparticipação em forma de percentual em casos de internação.
“O fator que delimitou a decisão do STJ foi a previsão contratual de que o percentual da coparticipação da parte beneficiária seria apurado sobre o total das despesas no caso da internação domiciliar, o que é vedado, havendo exceção para os casos de internação psiquiátrica”, afirma.
De acordo com a sentença do tribunal, se a doença é coberta pelo plano de saúde, com base naquilo que foi definido em contrato, “a simples modificação do local de tratamento (nesse caso migrando a internação hospitalar para a domiciliar) não basta para exonerar a seguradora dos custos e impor a coparticipação ao beneficiário”.
Pontos para ficar de olho na hora de contratar um plano de saúde
Segundo Nycolle, ao contratar um plano de saúde é preciso se preocupar não apenas com a mensalidade cobrada pela operadora, mas também com os demais custos que podem estar previstos no contrato.
“A ideia de que o custo mensal resolve todos os problemas acaba induzindo o consumidor ao erro por confiar demais na contração. É preciso sempre avaliar os períodos de carência, área de cobertura e rede credenciada”, destaca a advogada.
Em relação à decisão do STJ, a especialista considera que o tribunal abordou um ponto importante: a cobrança da coparticipação, muitas vezes, pode tornar inviável o acesso do paciente ao tratamento. Assim, Nycolle comenta que, mesmo em outros problemas relacionados aos planos de saúde, a inviabilização do acesso ao tratamento pode se tornar tema de decisão judicial.
“Quando houver um desequilíbrio entre o que o plano oferta e o que o plano exige, o consumidor deve ficar atento, podendo recorrer à Agência Nacional da Saúde (ANS), Procon e, por fim, ao Judiciário”, finaliza a advogada.
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